Nom :               ________________________________________________________________

Prénom :            ________________________________________________________________

Cercle :            ________________________________________________________________

Ligue :             _______________________________________  Elo :        __________

Nationalité :       ________________________________________________________________

Date de Naissance : _______________________________________  N° F.F.E. :  __________

Adresse :           ________________________________________________________________

                    ________________________________________________________________

                    ________________________________________________________________


___ Je déclare m'inscrire au 25ème Open de Fourmies, organisé par le C.E.R.F.



Je souhaite réserver une place en hébergement le :

___ vendredi              ___ samedi              ___ dimanche              ___ lundi



Je désire bénéficier des repas les :

                          ___ samedi midi         ___ dimanche midi         ___ lundi midi

___ vendredi soir         ___ samedi soir         ___ dimanche soir         ___ lundi soir



___ Je désire bénéficier du tarif préférenciel (hébergement + 5 repas dont 1 gratuit).



Ci-joint mon chèque à l'ordre du C.S.C. de Fourmies d'un montant de

________ Francs (correspondant à mon inscription pour un montant de

________ Francs et de

________ Francs pour les repas et l'hébergement).

                      Présentation obligatoire de la licence lors de l'inscription

                                                                     Signature