NOM - NAME ____________________________________________
Adresse - Adress ______________________________________
Pays - Country ________________________________________
Cercle - Club ____________ Ligue - League _____________
Elo ___________________________________________________
Date de naissance - Date of bearth ____________________
Licence n° ____________________________________________
Je déclare m'inscrire au 15ème GRAND PRIX DU TOUQUET
I hereby declare entering for the 15 LE TOUQUET GRAND PRIX
Date _________________Signature __________
|